1). Минэкономразвития России

125993, ГСП-3, г. Москва, А-47, 1-я Тверская-Ямская ул., д.1,3

2). Генеральному директору Открытого акционерного общества «Универсальная электронная карта"

119021, город Москва, улица Тимура Фрунзе, дом 11, стр. 15

3). _______________________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти субъекта федерации - УОГВС)

_________________________________________________________________________________

4). ______________________________________________________________________________________

(наименование уполномоченной организации субъекта федерации по выпуску уэк - УОС)

________________________________________________________________________________________

От ___________________________________________________________________________________ __

адрес ________________ ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

( в порядке п.п.1,2 ст.26 ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»)

Требую не оформлять (не персонифицировать) мне универсальную электронную карту. В соответствии с пунктами 1 и 2 ст.26 Федерального закона «О порядке предоставления государственных и муниципальных услуг» отказ от оформления универсальной электронной карты подается и до официального опубликования органами власти субъекта Федерации информации о начале выпуска универсальных электронных карт.

После подачи такого заявления карта не должна оформляться (персонифицироваться) на подавшего отказ.

В связи с этим требую не включать мои персональные данные в план эмиссии универсальных электронных карт, в реестр универсальных электронных карт, в иные системы по оформлению и использованию универсальных электронных карт.

Требую направить мне конкретное письменное подтверждение о том, что мой отказ от оформления универсальной электронной карты принят и моё требование её не оформлять ( не персонифицировать) будет выполнено, а именно о том, что:

1). Универсальная электронная карта мне оформлена не будет, не будет персонализирована на моё имя и выпущена

2) Мои персональные данные не включены в реестр универсальных электронных карт , в иные системы по оформлению и использованию УЭК.

Подпись _______________________________________________________________ Дата ____________