Начальнику Управления Пенсионного фонда РФ по _________________________

( наименование района)

______________________________________________________________________________________________

От _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу из моей пенсии ежемесячно совершать следующие выплаты, перечисляя их на указанные ниже реквизиты:

1) в сумме __________________________________________________________________

Назначение платежа__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование получателя _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес получателя ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Расчётный счёт ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

К/счёт________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2) в сумме __________________________________________________________________

Назначение платежа__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование получателя _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес получателя ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Расчётный счёт ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

К/счёт________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3) в сумме __________________________________________________________________

Назначение платежа__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование получателя _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес получателя ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Расчётный счёт ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

К/счёт________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4) в сумме __________________________________________________________________

Назначение платежа__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Наименование получателя _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес получателя ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Расчётный счёт ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

К/счёт________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подпись ______________________________________